ハート＆スピリチュアルカウンセリングルーム◇YOKOHAMAアキュフィム
　
人生を「気付き（アウェアネス）」で満たすカウンセリングルーム
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　　 この用紙をプリントアウトして、ご記入後、ＦＡＸにて送信してください。

　YOKOHAMAアキュフィムカウンセリングＦＡＸ申込書
申込み日
2009年　　　　　月　　　　　日　　　　　曜日

　YOKOHAMAアキュフィム行（FAX&TEL:045-624-0655)

　YOKOHAMAアキュフィムのカウンセリングを希望いたします。
　希望するカウンセリングのにﾚ点をつけてください。
　①マスターズ　セッション
２Ｈ
￥７０,０００－
　②スピリチュアル　カウンセリング　オブ　マスター
　　　　　　フルセッション・カウンセリング
２Ｈ
￥５０,０００－
　③スピリチュアル　カウンセリング　オブ　マスター
　　　　　　ハーフセッション・カウンセリング
１Ｈ
￥３０,０００－
　④アウェアネス（ハート＆ヒプノ）カウンセリング
２Ｈ
￥３０,０００－
　⑤ハートカウンセリング（リピーターの方のみ）
２Ｈ
￥２０,０００－
　⑤何が良いのか解らないので説明して欲しい。

　該当していれば下のにﾚ点をつけてください。
　（当ルームは20歳未満の方のカウンセリングは受け付けておりません）
　私（申込者）は満20歳以上です。

　カウンセリングの希望日を第三希望までご記入ください。
希望
希望日
希望時間（ﾚ点をつけてください）
第一
　　　　月　　　　　　日（　　　　　　）
10：00～　13：00～　16：00～
第二
　　　　月　　　　　　日（　　　　　　）
10：00～　13：00～　16：00～
第三
　　　　月　　　　　　日（　　　　　　）
10：00～　13：00～　16：00～

　クライアント様への連絡情報をご記入ください。
　当ルームからのご返信方法のにﾚ点をつけてください。
氏名※
携帯※
e-mail※
電話
ＦＡＸ
　　※上記の表の※印はご連絡のため必ずご記入ください。


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